Blog Mirella Minkman: Where do we put the money?

De jetlag valt tegen. Maar dat is dan ook het enige negatieve dat ik overhoud aan mijn reis naar Singapore van afgelopen week. Op uitnodiging van de Universiteit van Singapore (National University of Singapore) was ik daar in het kader van een expert programma om kennis te delen over onderzoek en ander werk dat ik (maar meestal ‘we’) doen in Nederland over integrale zorg.

In een vol programma verzorgde ik lezingen en workshops bij zorgorganisaties, het Ministry of Health, de Universiteit, School for Public Health en organisaties zoals de Tsao Foundation en the Agency for Integrated Care. ‘Integrated care’ is ook in Singapore een hot issue. Hoe komen we van een gefragmenteerd stelsel waarin alles wel min of meer aanwezig is, naar een samenhangend palet van zorg en diensten dat echt past bij de behoeften van mensen? Dezelfde vraag als in ons land, maar ook dezelfde oplossingen? 

Zorglandschap

Over de eigen grenzen heen kijken is interessant. Singapore heeft best wat gelijkenissen met ons land. Het is een welvarend land, leergierig, en erg ontwikkeling- en toekomstgericht. Er is zelfs een ministerie van Ontwikkeling. Trots laat men mij op een grote maquette zien wat wanneer in het 5 miljoen inwoners tellende land gerealiseerd gaat worden. Het zorglandschap toont verschillen en overeenkomsten. Ziekenhuizen hebben dikwijls zowel publieke als private zones, en er zijn redelijk veel private ziekenhuizen (onder meer voor de expats en het internationaal ‘zorgtoerisme’). Net als bij ons heerst er een solidariteitsprincipe; er wordt voor iedereen gezorgd. Iedereen kan ook ergens wonen, ook al is het in een van de ‘public houses’ die vaak torenhoog zijn. Singaporezen worden oud: ze staan op de derde plek van de wereld met een gemiddelde leeftijd van 83,1 jaar (vergelijk: Nederland 81,9). Ook zij krijgen te maken met een flinke vergrijzingsgolf de komende jaren in combinatie met nog (veel) minder jeugd dan wij. 

Dubbele moraal

Singapore heeft een flinke uitdaging. Niet alleen qua vergrijzing. Ondanks de aanwezigheid van voorzieningen ontbreekt dikwijls de samenhang. Wat lastig is, is dat er weinig vertrouwen is in de general practitioner en veel in de medisch specialist en in het ziekenhuis. Iedereen kan rechtstreeks naar het ziekenhuis, er is geen ‘gatekeeper’ zoals bij ons. De toekomstplannen hebben dan ook een dubbele moraal: meer bouw van acute zorgvoorzieningen (want het aantal ouderen stijgt immers, zo is de redenering) terwijl tegelijkertijd het besef bestaat dat dit niet de juiste plek is voor veel mensen.

Drie levels 

Gedurende mijn week in Singapore deel ik diverse verhalen. Toch gaat de kern over hoe geïntegreerde zorg vooral in de gemeenschap voor elkaar te krijgen is bij een veranderende bevolking. Het begint bij het besef wat mensen eigenlijk willen (zorg dichtbij, gezien worden als ‘totale’ mens, thuis sterven) en wat dat betekent voor de drie levels die mijns inziens wezenlijk zijn als het gaat over integrale zorg. Op het meest micro level, in de dialoog tussen cliënt en professionals, gaat het vooral om de integraliteit van het zien en handelen. Soms noemt men dat ook persoonsgericht (wat mij betreft ook oké) maar wezenlijk vind ik dat er gevolgen zijn voor het inrichten en organiseren. Dat kan heel klein beginnen. Een mooi voorbeeld zien we - Bert Vrijhoef, als gastheer verbonden aan de Universiteit van Singapore, en ik - als we op bezoek zijn bij de directie en leiding van een lokaal (als vernieuwend geïntroduceerd) verpleeghuis. We hebben een interessant gesprek over persoonsgerichte zorg in het verpleeghuis, het meer investeren in social care, het inrichten van teams in de gemeenschap, intensiveren van home care en case management. De gelijkenis met Nederland is evident evenals de denkrichting hoe we goed omgaan met de vele ouderen in onze samenleving. Vervolgens worden we uitgenodigd om een kijkje te nemen in het huis. Tijdens de rondleiding voel ik de kloof tussen de visie en realiteit. De aanblik van cliënten die allen dezelfde kleding dragen, zitten in dezelfde stoelen, dezelfde activiteiten doen (of niets doen); het raakt me. De betrokkenheid en inzet van het personeel is groot, maar de persoonsgerichtheid kan ik niet ontdekken.

Ander speelveld

Later dezelfde dag houd ik een lezing in een ziekenhuis. Een betrokken board of directors, en mijn slides die onze reductie van aantal ziekenhuizen, bedden en ligduur laat zien intrigeert ze. Nee, we hebben ook geen toename van verpleeghuisopnames. Thuis is het credo en dat kan alleen met het inrichten van samenwerking (het tweede level) in de regio. We discussiëren over de toepasbaarheid van de Nederlandse interventies zoals (sociale) wijkteams, het inrichten van samenwerkingsverbanden en transmurale zorgbruggen. Het speelveld is anders, en de oplossingen lijken conceptueel toepasbaar. Maar de investering aldaar zit niet in de langdurende zorg. De curatieve sector is waar de grootste ontwikkeling zit, ook bijvoorbeeld ten aanzien van technologie. De rondleiding in het ziekenhuis toont dat er is nagedacht over lean, slimme werkprocessen en integratie van digitale dossiers. In de apotheek zie ik een stukje vernuft. Een indrukwekkende robotarm middenin een verdeelstation laat zien hoe hij de medicijnen sorteert en de bestellingen ‘pakklaar’ voor het personeel klaarzet. Dat scheelt inderdaad veel arbeidstijd. 

Kennispleinen

Aan het eind van een indrukwekkende week met meer dan tien lezingen heb ik een ontmoeting met vijf directeuren van het ministerie van Gezondheid (Ministry Of Health). Na uitwisseling van de actuele thematieken, een reflectie op integrale zorg en een vergelijking tussen onze landen is er ook veel interesse voor support van implementatie van beleid en voor ‘care in the community'. Ook in Singapore wil men een beleid gericht op langer thuis, een shift towards the community, maar ervaart men dat implementatie tijd kost. Tijd die er - gezien de snelle vergrijzing - eigenlijk niet is. Implementatie gaat inderdaad niet vanzelf. Met interesse nemen ze kennis van de grootschalige programma’s die - vaak in opdracht van het ministerie van VWS in ons land - naast veranderde wet- en regelgeving, al jaren ingezet worden als een ‘policy measure’ om het veld te faciliteren. Tijdens mijn presentatie toon ik voorbeelden van hoe we kennis proberen vast te houden en beschikbaar te maken, bijvoorbeeld via kennispleinen. Dat brengt me op het derde level van de generieke context of ‘het systeem’ dat van belang is voor integrale zorg. Daarop zou het relevant zijn om beleid meer uit te denken, welk (on)gewenst gedrag dit oproept en of dat gedrag gericht is op samenwerking, integraliteit en een streven naar kwaliteit (of juist niet). Ik benadruk het belang van (financiële) incentives die gedrag oproepen dat integraliteit en samenwerking bevordert.

Op het ministerie rond ik uiteindelijk de week af. ‘So what do you think, where should we put the money in the next years?’ vragen de directeuren van het MOH me ten slotte. Ik denk even na. In mijn gedachten zie ik de afwachtende, in rolstoel zittende verpleeghuiscliënten weer voor me in hun kleurloze, voor iedereen gelijke pyjama’s. Dan in een flits de geavanceerde robotarm. ‘If I may suggest, please put the money where the people are. And where they want to be. And where they want to die. This is simple but at the same time complex: at home. In supportive environments, with home and social care and more attention for palliative care’. Instemmend geknik, wellicht ook (mede) uit beleefdheid. Zou ik iets hebben kunnen bijdragen? Het lijkt positief: ze willen meer horen en zien. De (aller)laatste vraag is wanneer de beste tijd is om naar Nederland te komen? (‘Yes, our winters are cold!’). Ze zijn uiteraard van harte welkom! Want we zijn er nog lang niet. Integrale zorg is een internationaal issue. De uitdaging is nog groot genoeg.