Gezondheid: een definitie?

Met het artikel “Definitie ‘gezondheid’ aan herziening toe” (Medisch Contact no. 23, 9 juni 2016) neemt Jaap van der Stel afstand van de populaire opvatting van Machteld Huber dat gezondheid moet worden opgevat als ‘het vermogen zich aan te passen en een eigen regie te voeren in het licht van de lichamelijke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven’ (Huber, 2014). Deze definitie is bedoeld als reactie op de definitie van de WHO (1948) die gezondheid omschrijft als ‘een toestand van compleet lichamelijk, psychisch en sociaal welbevinden en niet alleen de afwezigheid van ziekte en gebrek’. In dit stuk reageren Theo Poiesz, Jo Caris en Freek Lapré  op dit artikel. 

Van der Stel constateert, terecht, dat Huber gedrag en gezondheid met elkaar verwart en maakt duidelijk tot welke eigenaardige gevolgtrekkingen dit kan leiden. Ze komen erop neer dat volgens de definitie zelfs zeer zieke mensen als gezond kunnen worden gezien zolang ze zich maar constructief gedragen.

De verwarring wordt veroorzaakt door het feit dat het woord ‘gezondheid’ gebruikt wordt voor een toestand èn voor het omgaan met die toestand. Deze dubbele betekenis houdt in dat mensen op een gezonde en ongezonde manier kunnen omgaan met hun gezondheid en hun ongezondheid. Zo kan, afhankelijk van het perspectief van de beoordelaar, dezelfde persoon gezond of ongezond of zelfs tegelijkertijd gezond en ongezond worden genoemd. Als het doel van een definitie is duidelijkheid te verschaffen, dan is aan deze definitie dus nog te schaven. Hubers begrip ‘positieve gezondheid’ kan die duidelijkheid niet bieden, want het suggereert dat er ook zoiets is als negatieve gezondheid, negatieve ongezondheid en positieve ongezondheid. Het zou tot een bijzondere segmentering van de huisartspopulatie aanleiding geven.

Maar Hubers opvatting werkt ook nog om een aantal andere redenen verwarrend. Deze worden dadelijk voorgesteld, maar we willen eerst een positief effect van Hubers benadering aanhalen. Met haar definitie benadrukt ze de eigen rol die mensen kunnen spelen in het managen van hun (on)gezondheid. Met de betrokkenheid en altruïstische instelling die de zorg eigen is, heeft de sector namelijk tot gevolg gehad dat mensen de eigen regie is ontnomen, met passiviteit, afhankelijkheid en gebrek aan vertrouwen in eigen kunnen als resultaat. Seligman (1975) zou dit kwalificeren als ‘learned helplessness’. De zorg heeft zelf, voor een deel, de behoefte aan zorg gestimuleerd, door mensen meer regie te ontnemen dan strikt noodzakelijk is. Het is goed dat Huber hier nog eens op wijst.

Voorafgaand aan de punten van kritiek (de redenen tot verwarring) willen we onze verbazing uiten over het feit dat Huber haar definitie als ‘nieuw’ presenteert. Is deze kwalificatie wel terecht? Ze vergelijkt haar definitie met die van de WHO (1948), maar ten opzichte van die bijna 70 jaar oude definitie kan elke definitie wel als ‘nieuw’ worden gekwalificeerd. De internationale literatuur van het afgelopen decennium presenteert diverse definities waarvan die van Huber een bijna letterlijke vertaling is. Zie bijvoorbeeld Law en Widdows die in 2008 schreven: ‘(…) recent literature on health and related concepts exhibits a degree of convergence on the thought that health is the ability to cope with the demands of life (…)’ (p. 308). Het resultaat hiervan wordt in de literatuur ‘well-being within illness’ genoemd (Carel 2009), een verschijnsel dat volgens Angner et al. (2012) al in vele studies (dus in de jaren daarvóór) is aangetoond. Een andere, vergelijkbare opvatting is die van Bircher (2005) die gezondheid definieert als ‘a dynamic state of well-being characterized by a physical and mental potential, which satisfies the demands of life commensurate with age, culture and personal responsibility’. Zelfs de Nederlandse Gezondheidsraad komt in 2010 met een definitie die in de kern veel lijkt op wat Huber in 2014 als nieuw presenteert: ‘the resilience or capacity to cope and maintain and restore one’s integrity, equilibrium, and sense of wellbeing’ (Nederlandse Gezondheidsraad, Publicatie A10/04, 2010). Overigens werd de definitie in 2011 gepubliceerd in een artikel van Huber en 13 co-auteurs. Het gaat op zich niet om het gebruik van het woord ‘nieuw’ maar om de vraag of Huber hiermee voldoende recht doet aan auteurs die in feite de definitie al jaren eerder in de internationale literatuur introduceerden. 

Verder lijkt een discussie gerechtvaardigd over de volgende kritische punten, die als aanvulling gezien kunnen worden op het eerder genoemde argument van Van der Stel. 

- De definitie verwijst naar fysieke, emotionele en sociale uitdagingen. Maar waarom zouden we het omgaan met emotionele uitdagingen aan gezondheid moeten relateren? Is een HAVO-scholier ongezond als hij zich teveel zorgen maakt over zijn eindexamen? Is iemand ongezond als zij verdrietig blijft over het verlies van een partner? En kunnen we beide personen wel gezond noemen als ze erin slagen hun emoties op dit vlak te beteugelen of juist te uiten?

- Opvallend is dat in de definitie niet gerefereerd wordt naar cognitieve of mentale uitdagingen. Hiermee valt, bijvoorbeeld, het omgaan met dementie als cognitieve uitdaging buiten de definitie.

- Niet duidelijk is wat met ‘uitdagingen’ precies wordt bedoeld. Gaat het om positieve uitdagingen (kansen) of om negatieve uitdagingen (risico’s; bedreigingen)? De uitleg en voorbeelden die Huber hier zelf bij presenteert, betreffen vooral negatieve zorg-uitdagingen (omgaan met fysieke etc. problemen). Daarmee gaat de vraag naar de definitie van gezondheid over in de vraag naar de definitie van ‘uitdaging’. De hete aardappel wordt in de volgende schoot geworpen, maar daar schieten we dus niets mee op.  

- De definitie gaat uit van ‘het vermogen zich aan te passen en een eigen regie te voeren’. Dit suggereert dat geen onderscheid gemaakt hoeft te worden tussen mensen die dit vermogen benutten en mensen die het onbenut laten. Dit is verwarrend. Ook verwarrend is de onduidelijke relatie tussen aanpassen en regie voeren. Houdt het een het andere in? Kunnen ze onafhankelijk van elkaar plaatsvinden? Aanpassen lijkt een zekere regie te impliceren, maar andersom hoeft regie geen aanpassing in te houden.

- De definitie maakt geen onderscheid tussen oorzaak en gevolg. Als we eenzaamheid mogen typeren als een sociale uitdaging, zijn bijvoorbeeld eenzame mensen dan ongezond als ze zelf die eenzaamheid niet weten te doorbreken? Dat eenzaamheid een oorzaak en een gevolg kan zijn van ongezondheid, wil niet zeggen dat eenzaamheid zelf een aspect van ongezondheid is. Als dat wel zo is, wordt eenzaamheid een door de zorg te behandelen conditie. Ter vergelijking: de kwaliteit van voedsel beïnvloedt gezondheid, maar voedsel is op zich geen aspect van gezondheid. Überhaupt is het einde zoek als een definitie niet alleen het concept zelf maar ook de oorzaken en gevolgen ervan zou moeten omvatten. En als sociale uitdagingen wel in de definitie moeten worden opgenomen, geldt dat dan niet ook voor uitdagingen op het vlak van economie, financiën, technologie, arbeid, onderwijs, mobiliteit, milieu en huisvesting - om een paar voorbeelden te noemen? De gezondheidsdefinitie zou daarmee onbegrensd raken en onhanteerbaar worden. Hubers meer exclusieve focus op sociale uitdagingen begrenst de definitie maar maakt deze ook onevenwichtig. Soms wordt sociaal gedrag gezien als indicatie van een mogelijk gezondheidsprobleem. Een kind toont zich bijvoorbeeld ongewoon passief in de klas. Maar passief gedrag op zich  maakt een kind niet ongezond, tenzij er sprake is van een fysieke, cognitieve of emotionele condities die hieraan ten grondslag liggen. Maar dan zijn het díe condities waarop het gezondheidsbegrip betrekking moet hebben.

- In de Engelstalige literatuur wordt ‘omgaan met’ aangeduid met ‘coping’. De zeer uitgebreide coping-literatuur maakt een onderscheid tussen constructieve en destructieve strategieën die mensen kunnen vertonen. Destructieve strategieën lijken op het eerste gezicht niet onder gezond gedrag te vallen. 

- Huber verbindt aan gezondheid 6 dimensies – de ‘pijlers voor positieve gezondheid’: bodily functions, mental functions & perception, spiritual/existential dimension, quality of life, social and societal participation en daily functioning. Het is verwarrend dat deze dimensies niet of slechts gedeeltelijk corresponderen met de definitie. Mental functions zijn niet in de definitie opgenomen, wel bij de dimensies. Emotionele uitdagingen staan wel in de definitie, maar niet bij de dimensies. Quality of life (QoL) is een veel ruimer begrip dan gezondheid en vormt dus niet een aspect van gezondheid. In de internationale literatuur geldt gezondheid dan ook als één van de determinanten van QoL (zie bijvoorbeeld Cummins, 1996; Angner et al., 2012). Andersom is QoL een determinant van gezondheid – en dus niet een aspect van gezondheid (zie bijvoorbeeld Cohen et al., 2003, Diener en Biswas-Diener, 2008; Huppert, 2006). Een vergelijkbare argumentatie is te bieden voor ‘social and societal participation’ en ‘daily functioning’. Deze zijn oorzaak of gevolg, maar zelf niet een dimensie van gezondheid. 

- Ondanks hun verschillen wordt aan elk van de zes dimensies een gelijk gewicht toegekend om ze te laten passen in een spinnenwebdiagram. QoL als generieke, overkoepelende dimensie krijgt zo hetzelfde gewicht als de andere, meer specifieke dimensies. Is verwarrend.

- De dimensies zijn het resultaat van onderzoek onder 7 groepjes stakeholders ‘in the domain of healthcare’ (Huber, 2014, p. 57). Het is op zich opvallend dat voor het vinden van gezondheidsdimensies vrijwel alleen stakeholders uit het brede domein van de zorg werden uitgenodigd te participeren - het domein waarin de nadruk ligt op ongezondheid. Slechts een van de 7 partijen betreft twee groepjes burgers: gezonde patiënten (!) van een huisartsenpraktijk en 70-plussers (!). Dit duidt op het risico van een bias richting ongezondheid. Het zou logischer en evenwichtiger geweest zijn om voor het vinden van een gezondheidsdefinitie (ook) vertegenwoordigers uit het gezondheidsdomein te bevragen (sporters, trainers, coaches, fysiek actieve amateurs, kerngezonde mensen, etc.). 

- De analytische benadering van de data uit dit onderzoek kan als schraal worden getypeerd. Antwoorden van respondenten worden simpel opgeteld en wel op een manier die voorbijgaat aan de mogelijkheid van onderlinge relaties (associaties; tegenstellingen; overlap) tussen de begrippen. Dit houdt het risico in dat bepaalde aspecten deels dubbel worden geteld. Dit doet twijfels rijzen ten aanzien van de bruikbaarheid van het spinnenwebdiagram dat gevormd wordt door de 6 dimensies. 

- Het spinnenwebdiagram explodeert in een vuurwerk van concepten als aan de genoemde 6 dimensies maar liefst 32 gezondheidsaspecten worden verbonden. Hierdoor lijkt het alsof het gezondheidsbegrip het hele leven omvat. Maar meer is niet persé beter. Ook hier niet. Met de omvang van het begrip nemen interpretatieproblemen een vlucht en wordt het exponentieel moeilijker om normen te stellen. Een onbegrensd gezondheidsbegrip zal onbeheersbaar uitdijen tot het niet meer te hanteren is. Een omvangrijke constellatie van begrippen heeft een beperkte houdbaarheid.

Hubers benadering spreekt de taal van de doelgroep en past zich in feite aan deze doelgroep aan. Dit maakt de benadering herkenbaar, laagdrempelig en aansprekend voor mensen die in de zorg werken. Sterker: het legitimeert ongeveer elke willekeurige maatregel die op dit vlak kan worden bedacht. De definitie, de 6 dimensies en de 32 sub-dimensies bieden beleidsmakers en zorgprofessionals elck wat wils. Dit is volgens ons de primaire reden voor de populariteit. Op het eerste gezicht biedt de benadering een solide basis, maar dat doet drijfzand ook. Ze houdt het risico in dat maatregelen worden genomen met een slechts indirecte relatie tot gezondheid. Dit risico werkt toenemende medicalisering in de hand en dan zijn we weer terug bij af. Een onbegrensde opvatting over (on)gezondheid luidt het failliet in van de zorg.

De aanleiding tot dit artikel werd gevormd door het snel groeiende contrast tussen de vluchtigheid van Hubers benadering en de snel groeiende, vrijwel kritiekloze populariteit. De conclusie is simpel: we moeten toch weer gaan nadenken over wat gezondheid werkelijk is. Hiervoor willen we alvast een aantal uitgangspunten voorstellen: 

- We mogen ons niet laten verleiden tot een gezondheidsdefinitie die ge’framed’ is door ongezondheid. 

- Gezondheid als toestand en gezondheid als gedrag mogen niet worden verward (zie Van der Stel, 2016). 

- De internationale wetenschappelijke literatuur biedt al veel gezondheidsdefinities en –inzichten die bruikbare elementen bevatten. Het is belangrijk deze literatuur niet te negeren, ook omdat die ons leert bescheiden om te gaan met het woord ‘nieuw’. 

- Uitgegaan moet worden van de universele rule of parsimony, het breed geaccepteerde principe dat begrippen zich moeten beperken tot hun kernbetekenis en moeten waken voor allerlei verbijzonderingen en uitwassen. Die betekenen ballast en werken verwarrend. Dus ook op gezondheidsgebied moet de schoenmaker bij zijn leest blijven.

- Het gezondheidsbegrip bevindt zich in de buurt van andere relevante concepten als bijvoorbeeld quality of life, welzijn, healthy life years, veerkracht, vitaliteit en participatie. Het is van belang gezondheid hiervan te onderscheiden en de onderlinge relaties te specificeren. Dit voorkomt dat alle concepten op een hoop worden gegooid. 

- De discussie rond gezondheid heeft duidelijk gemaakt dat gezondheid (ook) te maken heeft met kwaliteit van functioneren. Functioneren is persoon-, leeftijd-, cultuur- en context-afhankelijk (zie ook Bircher, 2005). Dit suggereert dat het zinloos kan zijn een persoon als gezond of ongezond te typeren. Het is belangrijk de hierin begrepen flexibiliteit in een gezondheidsbenadering te verdisconteren.

- Zuiverheid van een definitie is niet een louter academisch/semantisch thema. Het gaat uiteindelijk om de scherpte in beleid. Beleid kan nooit consistenter en duidelijker zijn dan de begrippen waar ze gebruik van maakt. Op dit vlak is nog een wereld te winnen.

Dit artikel is een oproep (ook aan Machteld Huber) om te komen tot een evenwichtige, gefundeerde gezondheidsdefinitie en daarmee tot gericht gezondheidsbeleid. Laten we elkaar daarin kritisch volgen. Gezondheid en ongezondheid zijn te belangrijk om er verwarring over te laten bestaan. De populariteit van een gezondheidsbenadering mag daarbij niet het criterium zijn en zou zelfs tot vraagtekens moeten leiden. 

Referenties

Angner, E., Ghandi, J., Purvis, K.W., Amante, D. & Allison, J. (2012). Daily Functioning, Health Status, and Happiniess in Older Adults. Journal of Happiness Studies, DOI 10.1007/s10902-012-9395-6.

Bircher, J. (2005). Towards a dynamic definition of health and disease. Med. Health Care Philos, 8, 335-341.

Carel, H. (2009). I am well, apart from the fact that I have cancer. Explaining Well-being within Illness. In: Bortolotti, L. (Ed.), Philosophy and Happiness. New York, Palgrave, 82-99.

Cummins, R.A. (1996). The domains of life satisfaction: an attempt to order chaos. Social Indicators Research, 38, 303-328.

Diener, E. & Biswar-Diener,R. (2008). Happiness: Unlocking the Mysteries of Psychological Wealth. Malden, MA: Blackwell Publishing.

Huber, M. (2014). Towards a New, Dynamic Concept of Health. Proefschrift Universiteit van Maastricht.

Huber M. et al., (2011). How Should We Define Health? British Medical Journal. DOI: 10.1136/bmj.d4163. 

Law, I. and Widdows, (2008). Conceptualising Health: Insights from the Capability Approach. Health Care Anal, 16:303-314. DOI 10.1007/s10728-007-0070-8.

Huppert, F.A. (2009). Psychological well-being: evidence regarding its causes and consequences. Applied Psychology, Health and Well-being, 1, 2, 137-164.

Seligman, M.E.P. (1975). Seligman. Helplessness. San Francisco: Freeman & Co

Van der Stel, J. (2016). Definitie ‘gezondheid’aan herziening toe. Medisch Contact, 23, 9 juni 2016, 18-19.

WHO (1948). Preamble to the Constitution of the World Health Organization. Geneve, World Health Organization.