Alternatieve financieringsvormen in het zorgstelsel

De zorgbehoefte van chronisch zieken en ouderen zal de komende tijd toenemen door een toename in aantallen, langere levensverwachting en toegenomen medische mogelijkheden. Hoe kunnen we dit als samenleving financieren?

De leeftijdsopbouw van de Nederlandse bevolking zal de komende decennia een grote verandering ondergaan. Het aantal ouderen en hoogbejaarden zal sterk oplopen, terwijl het aantal 20- tot 65-jarigen afneemt. Het aantal 80-plussers stijgt naar verwachting tot een maximum van 1,7 miljoen vlak na 2050. Rond 2060 zal deze groep weer iets gekrompen zijn volgens de prognose, tot 1,6 miljoen. De verhouding tussen 65-plussers en 20-65-jarigen, grofweg de verhouding tussen degenen die zorg consumeren en zorg betalen zal rond 2035-2040 maximale spanning opleveren. Dit betekent dat we als Nederlandse samenleving binnen 20 jaar de balans moeten hebben gevonden tussen inkomsten en zorguitgaven. En dat terwijl die uitgaven zonder ingrijpen fors stijgen door toegenomen aantal zorgbehoeftigen, toegenomen technologie en stijgende levensverwachting.

Multimorbiditeit

In Nederland heeft bijna een op de drie mensen één of meer chronische ziekten. In totaal zijn dat 5,3 miljoen mensen. Ruim 90% van de 75-plussers heeft een chronische ziekte. Van deze groep heeft 65% drie of meer chronische ziekten. Er wordt dan gesproken over multimorbiditeit. Deze groep doet het grootste beroep op de gezondheidszorg. Dit, samen met de toename van complexiteit van de zorgvraag, vormt een uitdaging voor de gezondheidszorg in Nederland, zowel financieel als organisatorisch. Er moet voor gezorgd worden dat zowel de ervaren kwaliteit van zorg beter wordt als de gezondheid van de populatie, waarbij de kosten per hoofd van de bevolking daalt. Maar hoe?

Drie belangrijke basismodellen

Er zijn drie basismodellen voor financiering van de zorg, ingericht op prospectieve (bekostiging vooraf) of retrospectieve (bekostiging achteraf) financiering:

1. Fee for service (retrospectief): bekostiging per zorgactiviteit. Deze bekostigingsmethode stimuleert vooral overproductie en voegt weinig waarde toe aan de coördinatie van zorg of preventie.
2. Bundled payment (prospectief): bekostiging per zorgbundel per patiënt. De kosten kunnen gereduceerd worden door een goede onderhandeling over de bundel prijs en/of een intensieve onderlinge communicatie en coördinatie tussen de verschillende zorgaanbieders die bij de bundel betrokken zijn. Een nadeel van dit systeem is de stimulans om kosten te verschuiven naar andere zorgaanbieders, een risicoselectie van patiënten.
3. Capitation payment (prospectief): de bekostiging per zorgbundel per verzekerde. De zorgaanbieder ontvangt een vast bedrag per periode voor een vooraf omschreven zorgpakket, ongeacht de hoeveelheid geleverde zorgactiviteiten. Ook voor verzekerden die niet ziek worden wordt betaald. Er is een prikkel om zo min mogelijk te doen en ook een prikkel voor primaire preventie. Een randvoorwaarde voor deze betalingsvorm is het gebruik van uitkomstindicatoren om de kwaliteit van zorg te garanderen.

In de praktijk blijkt dat er aan alle basisbekostigingsmodellen belangrijke voor- en nadelen zitten. Een manier om de nadelen te verminderen zou ook kunnen zijn het combineren van prospectieve bekostiging per verzekerde met een retrospectieve bekostiging per zorgactiviteit. Hierdoor kunnen de prikkels tot onder- en overbehandeling worden geneutraliseerd indien het systeem goed gebalanceerd is.

Een andere optie is het gebruik van expliciete prikkels voor kwaliteit en/of kostenbeheersing via de prestatiebeloning. Hierbij ontvangen zorgaanbieders een financiële beloning bovenop de basisbekostiging. Het gaat om het belonen van de kwaliteit in termen als gezondheidswinst, zelfredzaamheid en participatie. Het risico bij deze financieringsvorm is dat er aan risicoselectie gedaan wordt

Inrichting van de zorg

Naast financieringsvormen zijn de uitkomsten voor chronisch zieken met multimorbiditeit belangrijk. De gezondheidszorg in Nederland is reactief en gefragmenteerd georganiseerd. Dit belemmert coördinatie en doelmatige inzet van zorg. Bovendien blijft preventie onderbelicht. Juist voor mensen met chronische aandoeningen, waarbij diverse zorgverleners betrokken zijn, kan dit leiden tot onderdiagnose en onderbehandeling, hiaten en/of dubbelingen in de dienstverlening. Dit leidt mede tot verhoogde maatschappelijke kosten vanwege beperkte deelname aan het maatschappelijk leven en (vrijwilligers)werk en vermindering van consumptieve bestedingen. Dit alles vraagt een wijziging in de manier waarop de gezondheidszorg is ingericht. Van een focus op enkelvoudige aandoeningen richting een integrale benadering, waarbij de uitgaven van de zorg beheersbaar blijven. Een gezondheidszorg die een omslag maakt van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag, zoals de Raad voor de Zorg (RVZ) bepleit, sluit beter aan bij deze inzichten. Een passend framework in deze is de Triple Aim.  Deze pleit voor 1) kwaliteitsverbetering van de zorg, 2) verlaging van de kosten van zorg per capita binnen een populatie en 3) een gezondere populatie.

Populatiebekostiging

De vraag is welke financieringsvorm het beste past bij de doelgroep van chronisch zieken met multimorbiditeit. Gezien de behoefte van de doelgroep moet de financieringsvorm de coördinatie en continuïteit binnen een multidisciplinaire samenwerking stimuleren. Integrale bekostiging biedt de mogelijkheid om alle activiteiten rondom één specifieke aandoening per patiënt of verzekerde te financieren. Frequent wordt integrale bekostiging gezien als tussenstap in de ontwikkeling richting populatiebekostiging. Populatiebekostiging is in principe een vorm van capitation payment.  Populatiemanagement wordt wel gedefinieerd als een proactieve, integrale benadering van zorg tot welzijn door participatie, betrokkenheid en gerichte interventies rondom een populatie over het volledige continuüm van gezond tot en met palliatieve fase. De hierbij passende populatiebekostiging is een ‘ziekte-overstijgende, multidisciplinaire bekostiging van afgebakende zorgvormen voor afgebakende populaties’. Dit geïntegreerde samenhangend zorgaanbod dient uiteraard aan te sluiten op de behoefte van de populatie.

Sluitende werkwijze

De doelgroep ouderen met multimorbiditeit vraagt een sluitende integrale werkwijze met expliciete aandacht voor ‘personalized prevention’. Op maatschappelijk niveau is zo lang mogelijk gezond leven zonder chronische aandoeningen of hoogstens met milde symptomen essentieel om het maatschappelijke vangnet in stand te kunnen houden. De Triple Aim-benadering sluit qua visie hierop aan vanwege de verlaging van de kosten per capita, verbetering van de kwaliteit van zorg en verbetering van de gezondheid van de populatie. Populatiebekostiging lijkt het meest passend om deze doelstellingen te kunnen behalen. Om negatieve prikkels zoveel mogelijk te neutraliseren kunnen twee strategieën worden gehanteerd: of de financiering kan worden opgebouwd uit zowel een prospectieve als retrospectieve financiering met voorkomen van risicoselectie bij instroom van de groep met multimorbiditeit, of heldere uitkomstindicatoren bepalen de randvoorwaarden voor financiering.

Het behouden van een betaalbaar en kwalitatief zorgsysteem bij een toenemende vraag kan alleen met een zich dóórontwikkelend financieringsmodel. Dit model behoeft zelfregulerende prikkels die volume niet meer als belangrijkste doel stellen.

Dit artikel is een samenvatting van een whitepaper geschreven door Anja Meeuwesen, Peter van der Mast, Han Morshuis, Rianne Runhaar MHA studenten, onder begeleiding van Academic Director prof. dr. Peter HJ van der Voort

Executive Master of Health Administration

De TIAS Executive Master of Health Administration behandelt actuele thema's in de zorg en voorziet deelnemers van de juiste kennis en vaardigheden om hier strategisch op in te spelen. Met twaalf maanden college ontwikkelt u zich tot modern zorgmanager en strateeg.

LEER MEER OVER DEZE OPLEIDING