Meer waarde met winst bij zorginstellingen
Het debat over financiering van zorginstellingen wordt vaak gevoerd vanuit
verouderde ideologische stellingnames. Het is zinvoller om met open blik te
kijken naar wat ze nodig hebben om hun maatschappelijke taak te vervullen.
Van oudsher worden zorginstellingen
vooral gefinancierd met vreemd
vermogen, al dan niet ondersteund door
garantstellingen van overheidswege.
Zorgverzekeraars dragen bij aan de
financiering door bevoorschotting.
Vanwege de transitie van ons zorgstelsel
naar een systeem van gereguleerde
marktwerking zijn de exploitatierisico’s
voor zorginstellingen toegenomen, terwijl
ook duidelijk is dat de overheid niet
meer altijd zal bijspringen als een instelling
in financiële problemen komt.
Door
dit veranderende risicoprofiel wordt
de financiering via bancaire leningen
lastiger. Ook de financiering via bevoorschotting
door de zorgverzekeraars
neemt af. De behoefte aan financiering
aan de zijde van zorginstellingen neemt
juist toe. Die moeten dus op zoek naar
alternatieve vormen.
De versterking van
het eigen vermogen door het aantrekken
van privaat kapitaal van investeerders
kan een mogelijkheid zijn om minder
afhankelijk te worden van financiering
door banken en verzekeraars.
Deze nieuwe verhoudingen in een sterk
veranderend zorglandschap confronteren
de zorgsector met nieuwe financieringsvormen:
een beleggingsmodel
waarbij private beleggers participeren
als passieve belegger en primair een
focus hebben op het directe rendement;
het ondernemingsmodel waarbij
particuliere investeerders specifieke
kennis en ervaring inbrengen en zich
als ondernemer actief bemoeien met de
bedrijfsvoering van de zorginstelling en
het specialistenmodel waarbij ondernemende
medisch specialisten daadwerkelijk
risicodragend participeren in ‘hun’
ziekenhuis.
Financiering van zorginstellingen door
middel van het aantrekken van privaat
kapitaal houdt in dat investeerders
financiële middelen ter beschikking stellen
aan een zorginstelling, die zich daartoe
georganiseerd heeft in bijvoorbeeld
een kapitaalvennootschap of coöperatie.
In ruil hiervoor krijgt de investeerder
formele winst- en zeggenschapsrechten.
Spraakverwarring
Dat een zorginstelling een deel van haar
overschotten in de vorm van dividend
zou kunnen uitkeren aan investeerders,
roept bij sommigen onmiddellijk associaties
op van ‘graaiers’ die volledig gericht
zijn op winstbejag en uitsluitend winstmaximalisatie
op korte termijn voor
ogen hebben. Een betreurenswaardige
vorm van populisme. Het is dus goed om
eerst het begrip winst in de zorg in het
juiste perspectief te zetten. de zorg zou
kunnen krijgen.
Over het begrip winst in relatie tot de
zorgsector bestaat veel spraakverwarring.
Technisch gezien is sprake van
winst als bij de bedrijfsvoering de opbrengsten
groter zijn dan de kosten. Het
is algemeen geaccepteerd dat zorginstellingen
een positief bedrijfsresultaat hebben.
Sterker nog: het wordt noodzakelijk
geacht dat zorginstellingen overschotten
realiseren om reserves te vormen om
toekomstige tegenvallers op te vangen.
Ook op een andere manier is winst al
lang geaccepteerd in de zorgsector. Veel
zorginstellingen hebben geen eigen
schoonmakers of keukenpersoneel meer
in huis, maar hebben deze diensten uitbesteed
aan commerciële marktpartijen.
Die streven er doorgaans naar om winst
te maken op deze contracten. Die winst
wordt uitgekeerd aan aandeelhouders.
Hetzelfde geldt voor de medische apparatuur
en de medicijnen die zorginstellingen
aanschaffen: de verkopende
bedrijven maken winst en laten die
terugvloeien naar hun aandeelhouders.
Winst is nog op een derde manier een
realiteit in de zorg.
Via uitbestedingsconstructies
sluiten toegelaten instellingen voor medisch specialistische zorg
contracten waarbij de zorgverlening
wordt uitbesteed aan een andere rechtspersoon.
Hierdoor kunnen de exploitatieoverschotten
in de vorm van dividend
worden uitgekeerd aan aandeelhouders
van die rechtspersoon. Hoewel een
gebrek aan transparantie op de loer ligt,
kunnen dergelijke constructies zonder
meer legitiem zijn en een bijdrage
leveren aan succesvolle vormen van
innovatieve zorg- en dienstverlening.
Ten slotte: medisch specialisten
genereren van oudsher inkomsten
via maatschappen of MSB’s. Voor de
corebusiness van de specialistische zorg
wordt private financiering en ‘ongelimiteerde’
winstuitkering van oudsher alom
geaccepteerd; voor het daarmee onlosmakelijk
verbonden onderdeel van de
verpleging en verzorging door de ‘WNTgenormeerde’
ziekenhuisorganisatie rust
daar nog steeds een banvloek op.
Winst is dus geen nieuw begrip in de
zorgsector. Wel nieuw is het denken over
winstuitkeringen als zakelijk onderdeel
van een financieringsinstrument in de
zorgsector. Winst is dan een vergoeding
voor het ter beschikking stellen van
kapitaal. Mits die vergoeding redelijk
is, kan een dergelijke winstuitkering
maatschappelijk gezien acceptabel zijn
en dus een nuttige functie vervullen bij
de financiering van zorginstellingen.
Waarborgen
Het maken en uitkeren van winst
door zorginstellingen is niet onder
alle omstandigheden maatschappelijk
acceptabel. Niet alleen de omvang van
de vergoeding voor het verschaffen van
risicodragend kapitaal is bepalend, ook
de omstandigheden waaronder de overschotten
gerealiseerd worden. Er bestaat
bijvoorbeeld het risico dat winsten behaald
worden door zodanig in de kosten
of het aanbod van de zorgverlening te
snijden. dat de kwaliteit daarvan onder
druk komt te staan. In het buitenland
zijn hiervan voorbeelden bekend. Er zijn
dus waarborgen nodig.
Financiering van zorginstellingen kan
prima plaatsvinden in een systeem van
gereguleerde winstuitkeringen.
Het
Wetsvoorstel privaat kapitaal voorziet
daarin. Dit wetsvoorstel houdt in dat gereguleerde
winstuitkering door zorgaanbieders
mogelijk wordt, om zo private
financiering in de vorm van risicodragend
vermogen mogelijk te maken. Het
kabinet beoogt hiermee de kwaliteit, de
dienstverlening en de doelmatigheid van
de zorg te verbeteren.
Voor aanbieders van medisch-specialistische
zorg geldt een groot aantal
voorwaarden waaraan voldaan moet
worden voordat winstuitkering geoorloofd
is. Het gaat onder meer om een
rechtsvormvereiste, een preventieve
kwaliteitstoets, financiële eisen aan solvabiliteit
en resultaten uit het verleden,
beperkingen en een maximering ten
aanzien van de eerste winstuitkering en
een verplichting om het toezichthoudend
orgaan te horen.
De IGZ en de
NZa zijn belast met het toezicht op de
naleving van deze eisen.
Met de publiekrechtelijke waarborgen
uit het wetsvoorstel wordt geprobeerd
een dam op te werpen tegen een
exclusieve focus van investeerders op
rendement door winstmaximalisatie
die op gespannen voet kan staan met
de kwaliteit van de zorg. In sommige
opzichten is wellicht sprake van overkill;
op andere onderdelen verdient een meer
inhoudelijke benadering de voorkeur.
De discussie over privaat kapitaal in de
zorg moet echter niet blijven steken bij
het introduceren van publiekrechtelijke
waarborgen tegen ‘graaiers’. Deze moet
niet vastlopen in beperkende organisatorische
maatregelen vanuit een ‘ideologisch gestold’ wantrouwen,
maar juist faciliteiten bieden voor een
kwaliteitsbevordering en betere organisatie
van de zorgverlening vanuit een
rationeel vertrouwen in professionals en
hun organisaties.
Participatie
De introductie van nieuwe financieringsmodellen
is ook een prima gelegenheid
voor een goed gesprek over het organisatiemodel
van het ziekenhuis. Bij potentiële
investeerders hoeft niet uitsluitend
gedacht te worden aan beleggers of
externe ondernemers. Participatie door
medisch specialisten kan een optie zijn.
Dit betekent niet dat het begrip participatie
door iedere individuele medisch
specialist moet worden ingevuld.
Onder politiek-fiscale druk hebben
medisch specialisten zich sinds begin
dit jaar massaal georganiseerd in vrijwel
volledig fiscaal geïndiceerde Medisch
Specialistische Bedrijven die een samenwerkingsrelatie
zijn aangaan met het
ziekenhuis.
De voortgang van de integrale bekostiging
is overigens beperkt: het ‘laden’ van
de Medisch Specialistische bedrijven
blijkt moeizaam, de fiscale beoordeling
door lokale belastinginspecteurs
verschilt nogal en het vinden van één lijn
binnen de individuele ziekenhuizen valt
niet altijd mee. Dit veroorzaakt stagnatie
die, bij gebrek aan coördinatie, helaas
nog wel enige tijd zal voortduren.
Door medisch specialisten ook daadwerkelijk
als investeerder te laten participeren
in het ziekenhuis waaraan zij verbonden
zijn, kan hun betrokkenheid bij
het ziekenhuis worden vergroot, waardoor
de belangen van het ziekenhuis en
de specialisten in verdergaande mate -intrinsiek- parallel lopen. Daarvoor is
nodig dat ziekenhuizen zich bijvoorbeeld
omvormen tot een kapitaalvennootschap
(NV/BV) of een coöperatie, waarvan de
specialisten dan vervolgens aandeelhouder
respectievelijk lid worden. In ruil
voor hun participatie krijgen zij formele
zeggenschapsrechten en financiële aanspraken
op de (integrale) waardecreatie.
En, wellicht nog belangrijker: dragen zij
voortaan ook persoonlijk verantwoordelijkheid
voor de bedrijfsvoering en kwaliteit
en veiligheid van de integrale zorgen
dienstverlening van het ziekenhuis.
Het Wetsvoorstel privaat kapitaal biedt
daarvoor een wenkend perspectief.
Duurzame waarde
Het mogelijk maken van financiering
met behulp van privaat kapitaal past in
een stelsel dat gekenmerkt wordt door
marktwerking en maatschappelijk ondernemerschap.
In dat stelsel blijft een
aantal principes onverminderd overeind,
waaronder een zekere mate van solidariteit
en egalitarisme, die garanderen dat
goede zorg voor iedereen toegankelijk en
bereikbaar is.
Het stelsel moet bovendien recht doen
aan toegenomen individualisering van de samenleving en de mondigheid van haar burgers. In ons zorgstelsel hebben zorginstellingen een grote eigen verantwoordelijkheid en autonomie. Keuzevrijheid in de wijze waarop zij in hun financieringsbehoefte voorzien sluit daar naadloos op aan. De toegevoegde waarde van de introductie van privaat kapitaal bestaat niet uitsluitend uit vermogenswaarde die deels als vergoeding voor het verschafte vermogen aan de investeerders wordt uitgekeerd.
Zorginstellingen die op een autonome en adequate wijze in hun financieringsbehoefte kunnen voldoen, zijn uiteindelijk ook beter in staat om duurzame waarde voor de samenleving te creëren. Desgewenst kunnen zij dat doen in een transparante vorm waarbij medisch specialisten als ondernemende investeerder nog nauwer betrokken zijn bij het ziekenhuis waar zij aan verbonden zijn, waardoor hun belangen daadwerkelijk en intrinsiek synchroon lopen met die van het ziekenhuis. Ook dat is winst.
Financiering van zorginstellingen
Op 28 oktober vindt het symposium Financiering van zorginstellingen en de toetreding
van privaat kapitaal plaats, waar het boek Financiering van Zorginstellingen
van de auteurs van dit essay gepresenteerd wordt.
Dit essay werd eerder geplaatst in vakblad Skipr (nummer 11, november 2015). Download hier de PDF van het artikel.
Met dank aan mr. Fabian Keijzer, senior-wetenschappelijk medewerker Dirkzwager advocaten & notarissen.