Risico's ‘Integrale tarieven’ voor ziekenhuizen

Uit de voorlopige conclusies uit het promotieonderzoek van Ron van der Pennen wijzen op de risico’s voor de bestuurbaarheid van het ziekenhuis, die voort komen uit de invoering van het beleid van ‘integrale tarieven’.  

Met de beoogde invoering van ‘integrale tarieven’ in de Nederlandse ziekenhuizen in 2015, ligt de cruciale relatie tussen Raad van Bestuur en medisch specialisten opnieuw onder een vergrootglas. Met dit nieuwe beleid beoogt de overheid, conform het huidige regeerakkoord, de belangen tussen Raad van Bestuur en medische staf gelijk te richten. De eerste resultaten van mijn promotieonderzoek naar besluitvorming tussen Raad van Bestuur en medisch specialisten wijzen erop dat het beleid van integrale tarieven de bestuurbaarheid van het ziekenhuis in de waagschaal stelt.

Met mijn onderzoek wil ik een bijdrage leveren aan het governance-debat binnen de Nederlandse ziekenhuizen. De komende jaren zijn de uitdagingen voor de ziekenhuizen groot en talrijk en dient hierover besluitvorming plaats te vinden tussen Raad van Bestuur en medische staf. Daarmee ligt een zware taak bij beide partijen in het waarborgen van de continuïteit van het bedrijf. Echter, Raad van Bestuur en medische staf representeren beiden een eigen ideaaltypisch waardenpatroon. Zo corresponderen ideaaltypische waarden zoals kwaliteit van zorg, toegankelijkheid en betaalbaarheid met het waardenpatroon van de organisatie ziekenhuis en behoren professionele autonomie, beroepsethiek, het belang van de patiënt voorop en een open en toetsbare opstelling ideaaltypisch tot het medisch professionele domein. En precies hierin zit de problematische complexiteit van de ziekenhuisgovernance. Daarom onderzoek ik op welke wijze Raad van Bestuur en medisch specialisten omgaan met waarden in besluitvorming.

De voorlopige conclusies van mijn onderzoek werpen een schaduw over het dossier ‘integrale tarieven’. Zo dringt de parallel tussen ‘integrale tarieven’ en twee eerdere initiatieven zich op. Dat zijn het experiment met prestatiebeloning voor medisch specialisten uit 2008 en de introductie van het variabel honorarium in 2012. Beiden laten een teleurstellend resultaat zien. In deze gevallen was sprake van een forse aanslag op de verhouding tussen Raad van Bestuur en de medische staf. Opgedane ervaring voorspelt dus ook dat de invoering van ‘integrale tarieven’ nadelige effecten heeft op de bestuurbaarheid van het ziekenhuis. We zouden dit ter harte moeten nemen.

Voorts blijkt ook dat nieuwe initiatieven en beleidsvoornemens niet succesvol zijn, omdat ze ‘geïsoleerd’ benaderd worden. Nieuw beleid wordt slechts vanuit een enkel waardepatroon geïntroduceerd. Daardoor mist het aansluiting met andere waardepatronen. Het experiment met prestatiebeloning was een directe vertaling van waarden die corresponderen met het marktdomein. De aansluiting met waarden van ziekenhuis en medisch specialisten werd niet gerealiseerd. Dit geldt ook voor het beleid van ‘integrale tarieven’. Het verbeteren van governance tussen Raad van Bestuur en medisch specialisten langs de financiële as (het honorarium van de medisch specialisten), komt niet tegemoet aan de complexiteit van het ziekenhuis en mist aansluiting met waardepatronen van beide. Het is niet ondenkbaar dat het de tegenstellingen tussen partijen versterkt in plaats van wegneemt.

Uit de cases die ik heb onderzocht blijkt dat de focus primair ligt op dat wat zichtbaar is in gedrag van Raden van Bestuur en medisch specialisten. Echter, achter dit gedrag gaat een wereld schuil, zo blijkt, die niet gezien wordt en daardoor (te) vaak buiten beschouwing gelaten wordt. Kijkend naar de implementatie van ‘integrale tarieven’ valt dit ook op. De aandacht gaat enkel en alleen uit naar dat wat zichtbaar is: het realiseren van systemen en structuren, bekend als ‘de modellen 2015’. Het is evenwel maar zeer de vraag of de relatie tussen Raad van Bestuur en medisch specialisten langs deze formele systemen en structuren te regelen valt. Niet de formele, maar juist de informele en onzichtbare processen tussen Raad van Bestuur en medisch specialisten zorgen dat beiden goed samenwerken en het ziekenhuis bestuurbaar houden.

De voorlopige conclusies uit mijn promotieonderzoek wijzen op de risico’s voor de bestuurbaarheid van het ziekenhuis, die voort komen uit de invoering van het beleid van ‘integrale tarieven’. Het is niet voor niets dat de bestuurlijke onrust in de Nederlandse ziekenhuizen toeneemt, met alle consequenties van dien. De verwachting is dan ook dat vanaf 1 januari 2015 de bestuurbaarheid van het ziekenhuis daadwerkelijk op de proef wordt gesteld. Gezien het belang van het informele, onzichtbare, veelvormige en fluïde samenspel tussen Raad van Bestuur en medisch specialisten voor de governance van het ziekenhuis, ligt de grootste uitdaging nog voor ons.