Health

Vrije artsenkeuze belangrijk voor de marktwerking in de zorg

10 februari 2015

Dat het wetsvoorstel voor de beperking van de vrije artsenkeuze het niet gehaald heeft, vinden Jo Caris en Theo Poiesz geen slechte ontwikkeling. Marktwerking in de zorg is belangrijk. Zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten hebben al te veel macht, zeggen de hoogleraren.

De wet over de beperking van de vrije artsenkeuze gaat niet door, het kabinet komt met een ander voorstel.  Het wetsvoorstel kreeg geen meerderheid in de senaat. De macht van zorgverzekeraars en de inperking van de vrije artsenkeuze ging o.a. sommige PvdA-senatoren te ver.

Waarom is marktwerking in de zorg zo belangrijk?

Porter en Teisberg (Redefining Healthcare, 2006), en velen met hen, zijn er van overtuigd dat de zorg aan kwaliteit gaat winnen als er een competitie tussen aanbieders bestaat die gebaseerd is op klantwaarde.

Afgezien van argumenten voor en tegen marktwerking, is er weinig mis met de mogelijkheid voor patiënten om te kiezen op basis van hun eigen afwegingen. In de markt kiezen klanten voor een dienst of een product na een afweging van kwaliteiten tegen kosten.  Dat geldt voor auto’s, pc’s, horloges, levensmiddelen etcetera. Bij die kwaliteiten horen technische en vakinhoudelijke kenmerken maar ook ander aspecten als vertrouwen in de leverancier, service, nabijheid van aanbieder, vriendelijkheid.  Bij de kosten horen niet alleen de financiële kosten maar ook wantrouwen, ongemak, slechte service, afstand, wachttijd enzovoort.

Wanneer een klant, om wat voor reden dan ook, niet kan kiezen, kan hij geholpen worden. Er is vaak informatie beschikbaar van consumenten- of ledenorganisaties (bijvoorbeeld de Consumentenbond, de ANWB). En afgezien daarvan vertrouwen klanten er op dat een betrouwbare leverancier geen slechte producten of diensten verkoopt. Aanbieders bieden verschillende kwaliteit aan en afnemers verschillen in de afwegingen die ze maken. Daarop is ‘markt’ gebaseerd. 

In de gezondheidszorg geldt dat evenzo. Of: gold dat evenzo?

Steeds vaker bemoeien zorgverzekeraars, zorgkantoren en in de WMO ook de gemeenten zich met het proces van inkoop. Er is geen markt in de Nederlandse zorg. En door de inkoopmachten zal die er ook niet komen. Het hebben van inkoopmachten werkt tegengesteld aan de vrije consumentenkeuze en dus aan de marktwerking.

Het hebben van inkoopmachten betetekent dat het bij het aanbieden van zorg niet meer om klantwaarden gaat maar om de waarde van de inkoopmacht. De waarde die inkoopmachten hanteren zijn niet dezelfde als die van de eindgebruikers. 

Inkopers vinden het belangrijk dat de professionele kwaliteiten aan standaardeisen voldoen. De financiële kosten gelden voor hen meer dan voor patiënten. Persoonlijk kwaliteiten als vertrouwen, sympathie, bekendheid, bejegening en kosten zoals afstand en afstandelijkheid (bijvoorbeeld) gelden niet voor inkopers. We weten dat aspecten als vertrouwen en communicatie (bejegening) wezenlijk zijn voor een goede gezondheidszorg. 

Zorgverzekeraars gaan steeds meer de volumenorm hanteren bij het contracteren van aanbieders. Er is een (licht) positief verband tussen het aantal bepaalde verrichtingen en de (vakinhoudelijke) kwaliteit en een negatief verband met de kosten ervan. De volumenorm is als criterium gemakkelijk  te gebruiken, ze gaat echter voorbij aan de patiëntwaarden.

Het bieden van korting op de eigen bijdrage wanneer de voorkeur van verzekeraars wordt gevolgd is een stap in de goede richting. Immers het financiële voordeel van de verzekeraar wordt vertaald naar een financieel voordeel voor de patiënt. Jammer is het dat de financiële kosten voor de patiënt geen verband houden met de andere kwaliteiten en kosten (de eigen bijdrage is onafhankelijk van de kwaliteit van de aanbieder) en dat houdt de marktwerking tegen.

Zelfs de meest fervente tegenstander van marktwerking moet nu toch verzuchten: “Hadden we maar een markt!”

Pgb’s of zoiets zou dat al een stuk dichter bij brengen. Dan kan de patiënt een eigen kwaliteiten-kosten afweging maken. Zeker in samenhang met shared decision making. Het is vaker gebleken dat wanneer patiënten zelf kiezen voor zorg, deze vaak minder invasief en minder kostbaar is.

Reageren
U kunt reageren op bovenstaand artikel. Reacties worden gemodereerd en na goedkeuring geplaatst.
Reacties
  1. Jo Caris | 7 mei 2015

    Dhr. de Bekker redeneert als een echte bureaucraat. Dat is helemaal niet als scheldwoord bedoeld. Bureaucraten geloven in het heil van regels, procedures en structuren, ten koste van individuele bewegingsruimte.

    Dat verzekeraars al sinds 1942 inkopen is geen argument voor of tegen welke bewering dan ook. De veranderingen van de afgelopen decennia is niemand ontgaan. Er zijn minder maar wel grotere verzekeraars die zich nadrukkelijker dan voorheen bemoeien met wat aanbieders doen. Dat is zeker niet allemaal tot tevredenheid van patiënten/cliënten en aanbieders. Dat 25% van de verzekerden kiest voor een polis in natura (om wat voor eden dan ook) betekent dat 75% (!!!) er niet voor kiest. Hoe belangrijk de CQ-index en de PROMS ook zijn en hoe belangrijk de informatie hieruit ook is, cliënten/patiënten kiezen op basis van hun eigen waardeoriëntaties. Mensen kopen geen auto of kiezen geen vakantiebestemming op basis van landelijke gemiddelden en modale beoordelingen.

    Dat geldt ook voor de zorg. Productinformatie is belangrijk. Maar iedereen maakt zijn eigen afweging. Wat je er ook van vindt, inkoop door inkoopmachten is nu eenmaal geen markt (zie ook Porter & Teisberg, 2006). Het leidt wel tot onderlinge competitie en concurrentie maar de vraag is of dat op de gewenste onderdelen gebeurt.Naast de goede effecten hebben regels, procedures en structuren ook negatieve effecten. Een zo’n effect is de opsplitsing van de zorg in ZVW, WLZ en de WMO. Behalve dat deze indeling op zich een te onderbouwen is, levert ze evenzovele grensgeschillen en ongewenste situaties op.

    Ter illustratie deze casus.

    Afgelopen dinsdag kreeg ik te maken met een mevrouw die een zzp5 indicatie had gekregen. Zij verzilverde haar aanspraak niet omdat ze graag thuis wilde blijven en haar partner dat ook wilde. De partner van deze cliënt kon de zorg volhouden als mevrouw één of soms twee nachten per week kon logeren in een verpleeghuis. Win-win voor alle partijen, zou je denken. Niet dus. De gemeente vindt dat de kosten hiervoor onder de WLZ  vallen (er is immers een zzp5 indicatie), het zorgkantoor vindt opvang ter ondersteuning van de partner een zaak van de gemeente.

    Beide partijen hebben gelijk, maar de gewenste zorg gaat niet plaatsvinden. De oorzaak is de gescheiden inkoop.

    Dit is één van de vele voorbeelden. De bedoeling van een markt is dat klanten geholpen worden met hun vraag. En als die hulp geheel binnen de beschikbare ruimte valt, moet dat geen probleem zijn. Er is geen marktwerking in de echte betekenis dat cliënten geheel op eigen voorkeur kiezen. Een volledige marktwerking zal overigens evenmin alle problemen oplossen en ook marktpartijen kennen hun ‘perversiteiten’.

    Een betere verhouding tussen enerzijds centrale regelingen en anderzijds optimale keuzemogelijkheid voor cliënten/patiënten en professional is nodig.In de situatie nu met grote inkoopmacht bij gemeenten, verzekeraars en zorgkantoren is die verhouding zoek. 

  2. Piet de Bekker | 27 maart 2015

    Beste,

    Met stijgende verbazing heb ik bovenstaand artikel gelezen.

    In het artikel van dhr Caris, nog maar kort geleden in het blad Inzicht van de Stichting IZZ, stelt hij "Van echte marktwerking, waarbij klanten een afweging maken tussen kwaliteit en kosten, is nog helemaal geen sprake". In datzelfde artikel constateert dhr Caris (m.i. terecht!) dat oneliners de oplossing niet dichterbij brengen, én dat de zorg wordt gekenmerkt door een grote complexiteit en samenhang der dingen.

    Mijn verbazing zit in meerdere passages. Bv "Steeds vaker bemoeien zorgverzekeraars, zorgkantoren en in de WMO ook de gemeenten zich met het proces van inkoop. Er is geen markt in de Nederlandse zorg. En door de inkoopmachten zal die er ook niet komen. Het hebben van inkoopmachten werkt tegengesteld aan de vrije consumentenkeuze en dus aan de marktwerking."

    Wat een enorme onzin! Genoemde partijen verzorgen al sinds jaar en dag de zorginkoop (ook in de oude ziekenfondstijd, dateert terug tot 1941). En ze doen dat al decennialang naar wens van hun verzekerden - namens wie zij de zorginkoop mogen doen. Is het niet naar wens, dan kan de verzekerde kiezen voor een naturapolis (aandeel ligt al jarenlang stabiel op 25%), of kan de verzekerde overstappen naar een andere zorgverzekeraar.

    Daarnaast is natuurlijk uw constatering "Zorgverzekeraars gaan steeds meer de volumenorm hanteren (...) ze gaat echter voorbij aan patientwaarden" bewezen onwaar. Naast de volumenorm is het gebruik van de CQ-index of PROMs (patient reported outcome measures) een poging om te komen tot een bredere invuling van het begrip kwaliteit.

    We vinden elkaar overigens in de constatering dat PGB's een werkbaar instrument zijn om patienten te empoweren (keuzemogelijkheden).

    Altijd bereid tot nadere toelichting, met vriendelijke groet,

    Piet de Bekker (www.zorgvuldigadvies.nl)